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    反保險欺詐指引
    點擊次數:2660     發布日期:2013/3/19 16:35:36     作者:郴州保險行業協會
     

    反保險欺詐指引

     

    反保險欺詐是國際保險界都在應對的一個難題,世界上不少國家和地區的監管機構以及國際保險組織都在研究這一問題。國際保險監督官協會于2006年發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,在《指引》中將保險欺詐定義為:“欺詐人或機構團體以作為或不作為的手段于保險產業中獲取不誠實或不合法的利益,包括侵占、私吞保險業資產,內線交易,故意不實陳述,隱瞞財務或保險雙方應知的重要信息,濫用保險權利義務關系等”,并將欺詐行為大致分為:保單持有人投保與理賠欺詐、保險公司及其員工內部欺詐、保險中介欺詐等三大類。

    我國反保險欺詐工作,是隨著保險業的發展和保險監管體系的完善逐步加強的。各保險公司對假保單和假賠案的打擊一直沒有放松過。尤其是近年來,保監會對反保險欺詐工作高度重視,2009年,保監會稽查局牽頭開展了以打擊“假保險機構、假保單、假賠案”為重點的反保險欺詐專項行動。此后,反保險欺詐工作由專項工作轉變為常態化的監管工作,這也成為保監會稽查局的基本職責之一。

     

    欺詐的基本定義

    保險欺詐(以下簡稱“欺詐”)的定義為:為欺詐實施者(以下簡稱“欺詐者”)或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為。

    欺詐以不同規模的各種形式存在。它可能涉及一個人的簡單行為,也可能是涉及的保險公司內部和外部多人的復雜活動。本指引主要涵蓋以下類型的欺詐:

    1)內部欺詐。由保險公司的董事會董事、經理或工作人員個人或與保險公司內部或外部的人員勾結,針對保險人實施的欺詐。

    2)保單持有人欺詐和理賠欺詐。在簽訂或履行保險合同過程中,由個人或與他人串通獲取不正當保障或賠款,針對保險人實施的欺詐。

    3)中介欺詐。中介機構進行的針對保險人、保單持有人的欺詐。此外,還有其他類型的對保險人有影響的保險欺詐。例如:保險理賠環節中,外包商或銷售商事實的針對保險人的欺詐;通過利用對保險的失實陳述,來吸引投資者、獲取優惠貸款、授權書及其他來自公共當局優惠政策的欺詐。

    欺詐發生的三個基本組成部分,即:動機/誘因;機會;合理化。通常,這些基本要素組成欺詐三要素。

    現實中,一般有兩種類型的欺詐者:

    一是機會欺詐者。機會欺詐者平時通常是遵紀守法者,但他們發現了實施保險欺詐活動的機會。這類的欺詐者可能會認為保險公司有無限的資金,并突然意識到可以通過編造某種類型的事故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。

    二是職業欺詐者。以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。他(她)可能會在被發現前持續作案,并針對多個保險人。

     

    保險公司的欺詐風險管理

    保險公司應在明確企業責任、制定戰略和業務目標時,重視欺詐風險,總體制度應該在部門目標中持續貫徹執行,應當反映在相關的操作流程和控制機制中。為實現前述目標,保險人必須:建立和落實制度、強化對流程和控制機制的管控。保險公司應當把對董事會董事、高管層及員工誠信的高標準作為其經營中的一種理念和企業文化。通過董事會和管理層面(“來自高層的聲音”),在全公司系統內進行全面的宣導這一價值來進行推動。制定實際的業務目標和指標,并為董事會,管理層及員工配備足夠的資源來實現這一目標。組織搜集、整理保險欺詐管理的信息,把它作為董事會和管理層動態監測和正確執行的依據。建立和維持盡職、獨立的審計部門,以檢驗風險管理,流程和控制機制。應根據風險分析的結果,來確立預防、發現保險欺詐所必需制度、流程和控制機制的深度和具體內容。

    欺詐風險可能會受保險人銷售方式的影響,例如,直接銷售簽單或使用代理人或獨立經紀人銷售?蛻艚佑|量、保險公司的工作人員參與度和對第三方機構的依賴度會因銷售渠道的不同而產生差異,而這些將影響欺詐風險的大小和性質。當采用新的技術時,需要制定特殊的制度、流程和控制機制,如互聯網用于分銷保險產品時。

    當保險公司的風險狀況、業務規模以及業務的復雜性到達一定程度時,保險公司應當考慮設立獨立的反欺詐管理部門。該部門負責制定并執行保險公司反欺詐制度、流程和控制機制,并進行反欺詐調查。該部門具有維護保險公司的反欺詐統計數據和相關的管理信息的職能。此外,該部門負責協調與其他保險公司和金融機構、第三方機構之間的信息交流和共享。

    欺詐風險管理的內容包括:保險公司應該有一系列措施和流程,在發生緊急情況時,能夠對欺詐(疑似)案例作出迅速、正確的反應。這些措施和流程應包括對潛在欺詐的調查。

    欺詐調查所需的專業知識可能涉及多個領域(例如:法律、法醫、信息技術、審計和醫療專業知識等)。保險公司應確保欺詐調查配備了具有相關專業知識的人員,這些人員或是公司內部員工,或來自通過外包方式聘請的反欺詐調查第三方(前提是確保反欺詐調查質量和保密性)。

    因為董事會及管理層對制定和執行必要的制度、流程和控制機制負責,所以應當確保報告制度的性質、頻率以及研究欺詐事務所需的時間都是充分適當的。欺詐信息應當在保險業內廣泛共享,如欺詐者的特征和欺詐趨勢等。通過匯集不同的信息,能夠在早期通過指標(或警示)及時發現潛在的欺詐。

    保險公司應定期對公司反欺詐制度、流程和控制機制進行梳理,并考慮到保險欺詐的動態特征。當保險公司遇到欺詐案件時,應該將其作為“警示教育”的案例,對制度、流程和控制機制進行調整,從而減少再次發生的類似欺詐的風險。

     

    內部欺詐風險

    保險公司應該將員工道德風險帶來的影響和內部欺詐可能造成的經濟損失作為公司操作風險管理的一部分。內部欺詐也影響到保險公司的聲譽風險。嚴重的情況下,可能引發保險公司陷入經濟困境。

    一般而言,內部欺詐發生在各個層面,包括在董事會和管理層。人員所在層級越高,欺詐活動造成經濟損失和聲譽損失就越大。雇員侵占現金或保險公司的資源(如設備、存貨或信息)是最傳統的欺詐行為。然而,一些新的欺詐行為更加復雜和隱蔽,這些行為包括商業賄賂和收取回扣。賄賂往往用以“收買”的方式實現。例如,收買對商業決策有影響力的人。這類欺詐不同于常見的欺詐,商業賄賂通常代價很大,涉及雇員和第三方之間的勾結,通常涉及從供應商處接受回扣或傭金,以此作為簽訂合同的回報。這種類型的欺詐,尤其難以發現,因為回扣是從供應商直接支付給雇員,不在保險人的賬簿中體現。這種行為往往不易被察覺,除非其他雇員,供應商或其他第三方對此進行曝光。

    正因如此,預防措施對控制內部欺詐風險至關重要。預防制度、流程和控制機制包括:在董事、高管層及員工中營造重視誠信的氛圍和企業文化,培養員工對保險公司的認同感并向員工宣導應當重視欺詐行為;向管理層和員工編發道德行為手冊和內部指引;對管理層和員工的適度監督;對無論固定還是臨時崗位的管理層和員工都要進行入職前的遴選和在崗履職檢查;以文件的形式明確崗位責任;對處于可能會涉及到欺詐的敏感崗位的工作人員進行定期輪崗管理和強制休假制度;消除保險公司、董事會、管理層及員工之間的潛在利益沖突;分割可能會發生利益沖突的職能部門;采用雙人監控原則(four eyes principle,即由第二人進行復核);在資金管理、其他資產及交易和信息系統中,配備使用高效的物理隔離和程序屏障;現金流和資金管理要安排多名人員進行處理;建立明晰的報告路線和溝通程序;建立管理層和員工進行內部舉報的投訴程序;制定一套公開透明并且具有延續性的反欺詐政策或制度,包括向相關執法機關報告的制度;建立明確的內部欺詐案件問責制度,以警示其他潛在的犯罪者。

    保險公司應該在公司內部提高對潛在內部欺詐的警惕。例如,向董事會董事、管理層及員工編發潛在內部欺詐指標的指引和預防、發現及糾正內部欺詐的培訓。

    應當設立適宜的、權責明晰的董事會董事、管理層及員工的用人標準。同時,也應對保險公司聘用的從事高風險領域的業務活動的第三方設立同樣的標準。

    對管理層及員工的適當性進行初任審查及后續評估,包括對其身份驗證、個人信息和背景的核查。

    人事檔案應當完整,包括所有董事會董事,經理及員工的招聘材料。應當在員工離開該保險公司后的一旦時期內,仍然保留紀錄。

    招聘時,保險公司應該了解,申請人可能會提供虛假信息,如虛假工作經歷、虛假證明或推薦信以及身份。

    內部審計也是一種能夠成功發現內部欺詐的工具。因此,保險公司應當在適當的時間間隔期對公司進行以風險導向為基礎的內部審計。為了進行有效的審計,審計稽核人員需要及時獲取數據并利用審計信息系統等技術工具。

    內部審計部門應該從日常經營活動中獨立出來,并對董事會或等同于董事會的機構進行監督。同時,保險公司應當鼓勵管理層和員工檢舉揭發違規行為,可以通過建立機要報告機制來提高發現保險欺詐的幾率。報告機制不斷鞭策告誡員工,保險公司是不能允許公司內部發生欺詐活動的。

     

    保單理賠欺詐及風險

    投保人可能在保險合同成立在開始時、保險合同履行期間或索賠、理賠給付的任一環節進行欺詐,也可能在索賠過程中通過與第三方串通合謀進行理賠欺詐。

    理賠欺詐可能有以下特點:虛構損失或編造賠案;擴大保險責任范圍內的損失;歪曲事實,變造保單責任項下的事故表象;有欺詐者作為受損方謊報事故;有預謀的故意制造保單責任內的財產損失和意外事故。

    理賠欺詐可能與其他類型的欺詐相結合,例如身份造假。例如,曾經發生過有人利用他人身份進行治療,而被借用身份的人才是在真正的被保險人。

    保險公司應當將保單持有人欺詐和理賠欺詐風險作為日常經營過程中操作風險的一部分來處理。通過制定最合適的制度、流程和控制機制,保險公司在評估了預防和發現保險欺詐帶來的利益和所需花費的成本后,應當認識到:盡管從營銷的角度來說,快速便捷的承保(接收要約)和理賠是經營不斷開拓的要旨,但它可能會產生較高的欺詐風險。這種風險可以通過正確的反欺詐制度、流程和控制機制來化解。深思他們對防止欺詐行為和促進保險業的誠信建設的道德和社會責任。認識到欺詐活動對公司聲譽的影響——消費者會認為是保險欺詐與其他犯罪活動有關,并產生這種預期,即,高頻率的欺詐會導致更高的保費或可能發生“理賠難”的情況;特別關注識別、調查和防止欺詐工作,因為他們威脅到投保人或其他第三方的利益。例如,通過有組織的犯罪團伙進行復雜而廣泛的欺詐,而欺詐活動可能會成為進行其他犯罪行動的一種要件,如編造上演的車禍事故。

     

    中介欺詐風險

    保險中介,無論獨立或不獨立,對于銷售、承保與理賠都十分重要。保險中介可能保存有保險公司客戶的記錄,因此中介人將涉及保險公司某些最重要的流程與交易過程,并在保險公司的運營過程與反欺詐風險管理中十分重要。

    中介人處于投保人與保險公司之間的中間點。信任是任何保險交易的基礎,同時也存在信任被濫用的危險。

    中介涉足保險欺詐的案例包括;扣留保費直至出險(撕單埋單);虛構業務,虛構客戶支付第一筆保費,收取傭金后中止保費支付,取消保單;與保險客戶共謀,進行索賠欺詐或其他保險欺詐。例如倒填保險交易發生時間(倒簽單),并向保險公司提供虛假信息。

    典型的中介欺詐信號包括:中介要求立即支付傭金或提前支付傭金;投保人生活于中介方業務經營區域以外的地區;中介業務組合少,但保額很高;保費收入與支付傭金高于行業正常值;投保人被要求通過該中介付款;被保險人與中介方系同一個人;投保人與中介之間存在私人關系或其他關聯關系;存在出乎常規的發展趨勢或結果,如:高賠付率出乎意料且無原因的業績增長高比率的保單退保(或提前退保);大量的未決賠案;中介人的業務組合中有大量下列特征的業務:傭金高于首期保費收入;拖欠保費;在業務初始即有支付款項(特別在壽險中);

    保險人應采取一切合理的手段來保證他們使用的中介機構符合標準并對中介機構的業務行為擁有充分可控的管控。為了有效地實現這一目標,保險公司應該只授予相關中介部分權限并應考慮:有制度和流程規定對新的中介進行委托;有中介機構必須填妥及簽署的申請表及業務協議;確保申請表格的填寫內容涵蓋需要申請人進行披露的與其本身相關的所有事實;核查申請人的財務穩健性,對其進行背景調查;在中介機構不遵守協議情況下,有有效的制裁制度。

    業務協議的條款也應該要求中介申請方保證:根據協議,中介對保險公司業務的介紹沒有違反任何法律或任何監管機關司法管轄區內的任何規則;在協議期內,中介持有所有許可、授權或注冊,并符合法律和監管規定;遵守保險人的反欺詐制度、流程和控制機制。

    為了減少騙傭欺詐,保險公司應該考慮的以下問題:先收取首期保費,再支付傭金;不支付超過已收取保費比例的傭金;與新的、不了解的中介合作時,將傭金的一部分保存在臨時存款賬戶中;明確區分中介機構的資金和傭金支付。

    保險公司應制定成文的制度、流程和控制機制用以監督中介的展業行為和業務。這些制度、流程和控制機制應當為中介所知悉。應當考慮的要素包括,但不限于:業務質量,包括中介機構業務的穩健和道德操守水平、董事及高管和員工的誠信;預期和實際業務水平和模式。

    保險公司要考慮通過額外流程和控制機制,以防止中介欺詐行為:直接向保單持有人送達保單和辦理保單批改,而非通過中介機構,可向中介機構提供復印件;禁止中介機構接受現金保費;確保所有保費以支票形式直接支付給保險公司;確保有足夠的保障措施來管理中介機構展業的客戶賬戶,保證對授權銀行的管控,并有清晰適當的報告路線;有保險機構的員工或審計人員定期對與其發生業務往來的中介方進行審計。

     

    反欺詐的措施和流程

    首先,公司董事、管理層及員工的培訓需要加強。保險公司應當對董事會、管理層和員工就欺詐問題組織初任培訓和后續培訓。培訓的類型應該與業務過程中受訓者從事的工作流程相關,并反映受訓者在履行職責過程中可能會遇到的風險。

    董事會成員、管理層和員工至少應接受一般的保險公司的反欺詐制度、流程和控制機制的解析,包括內部規則。

    由于其工作的特殊性,一些董事會董事及經理、員工需要更具體的培訓。例如,相關法律、反欺詐制度、流程和控制機制、欺詐方法,趨勢和指標、檢測方法,以及內部報告程序等內容。特別需要注意的是,反欺詐培訓應提供給處理以下業務的人群:無論是直接或通過中介機構,對新的投保人進行新業務展業和承保的;收取保費的;處理核賠環節和支付賠款的;負責中介渠道業務的;招聘員工的;處理法律事務的;內部審計的;欺詐風險管理的。

    保險公司的董事、經理和員工發現疑似欺詐后,應按內部程序規定向指定人員報告。個人的善意報告應該得到合理的保護。尤其要保護他們不要因泄露機密信息而被追究責任。

    其次,保險公司應當對保持疑似欺詐的案件進行記錄。這項制度應該提供:作為保存記錄的標準;應該被記錄信息的類型;不同類型應保存的期限;獲取和存儲信息的安全保障。

    第三,報告內部、投保人的欺詐和理賠,以及中介欺詐產生違法所得。如果保險公司懷疑或有合理理由懷疑欺詐所得的被洗錢或涉及恐怖融資,其合規總監應當及時向金融情報部門(金融情報室)報告。

    第四,保險公司應該有明確的向執法機構報告疑似欺詐行為的報告制度。保險公司如何選擇制度,將取決于法律體制和其司法機關管轄范圍內的其他特點,包括報告犯罪行為的任何刑事法律責任。應該指出,保險公司嚴格的報告制度將有助于打擊欺詐行為。

    此外,保險公司應當向監管者報告任何有關涉嫌欺詐的事項,包括根據監管規定需具體報告的或已明確向監管者具體請示的。保險公司至少應當報告存在(潛在的)其財務、業務及聲譽產生重大影響的欺詐活動,公司應該總結有關欺詐和欺詐制度變化的信息提供給監管者。

     

    加強有效信息交流

    首先是保險公司之間、與其他金融機構之間的信息交流。欺詐行為實施者可能針對不同的保險人同時或連續進行欺詐活動。因此,保險公司應該共享彼此關于欺詐的信息。在遵循隱私法的前提下,通過保險人建立共享數據庫,并及時溝通信息來實現的。

    共享數據庫能包含內部欺詐和保單持有人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息。

    欺詐者也可能針對其他金融機構進行詐騙。因此,建議保險公司在隱私法、數據保護法的司法管轄區內,在金融機構間進行信息共享。這可以通過鏈接到與其他金融機構連接或共同設立的共享數據庫實現。

    除了具體的欺詐信息交流,建議保險公司分享關于欺詐風險、趨勢、制度方面、預防和識別等方面的認識和經驗。鼓勵反保險欺詐部門間合作(如英國特許會計師、審計取證、索賠調解員組織、執法機構、監管者和有關消費者組織)。合作內容包含提高保險消費者/保單持有人的防欺詐意識和加強教育和媒體宣傳。行業協會可以在這一進程中發揮重要作用。

    其次是保險公司之間、與其他金融機構之間的信息交流。欺詐行為實施者可能針對不同的保險人同時或連續進行欺詐活動。因此,保險公司應該共享彼此關于欺詐的信息。在遵循隱私法的前提下,通過保險人建立共享數據庫,并及時溝通信息來實現的。

    共享數據庫能包含內部欺詐和保單持有人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息。

    欺詐者也可能針對其他金融機構進行詐騙。因此,建議保險公司在隱私法、數據保護法的司法管轄區內,在金融機構間進行信息共享。這可以通過鏈接到與其他金融機構連接或共同設立的共享數據庫實現。

    除了具體的欺詐信息交流,建議保險公司分享關于欺詐風險、趨勢、制度方面、預防和識別等方面的認識和經驗。鼓勵反保險欺詐部門間合作(如英國特許會計師、審計取證、索賠調解員組織、執法機構、監管者和有關消費者組織)。合作內容包含提高保險消費者/保單持有人的防欺詐意識和加強教育和媒體宣傳。行業協會可以在這一進程中發揮重要作用。

     

     

     
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